I.-
INTRODUCCION: El sitio de internet ERREPAR, en una nota titulada “CONDENAN A UNA PREPAGA POR DENEGAR COBERTURA DE CIRUGIA URGENTE”, señala que la
Sala C de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial (CNACOM)
confirmó el fallo de grado mediante el cual se condenó a la prepaga
ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD (en adelante “SANCOR”) a
indemnizar a un afiliado por daño físico y moral y a desembolsar un
monto adicional en concepto de concesión de daño punitivo,
considerando que la prepaga exteriorizó un desinterés injustificado
en lugar de afrontar una situación médica de singular urgencia
pretendiendo escudarse en una interpretación restrictiva del Plan
Médico Obligatorio (PMO) respecto a la atención de una intervención
quirúrgica oftalmológica, calificada como urgente por un
profesional médico de su propia cartilla. La actitud renuente de la
prepaga tuvo como consecuencia que el afiliado afrontara los costos
de la cirugía con fondos propios y que el lapso temporal que le
insumió reunirlos agravara el cuadro patológico que presentaba. (1)
II.-
FALLO DE LA CAMARA: En
fecha 05/06/2025, la Sala C de la CNACOM integrada por los vocales,
Dres. Alejandra N. TEVEZ, Matilde E. BALLERINI y Eduardo R. MACHIN,
en el marco de los autos caratulados “MECHTENER, Rubén Alberto c/
ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/ sumarísimo” (Expediente
21.500/22), que originariamente había tramitado por ante el juzgado
del fuero nro. 9, Secretaría nro.18), dictó sentencia admitiendo en
lo sustancial el recurso de apelación interpuesto por el actor -ya
se le había hecho lugar a la demanda en primera instancia- y, en esa
tesitura, elevó el resarcimiento por el daño físico a la suma de $
2.100.000 con más sus intereses, aumentó la indemnización por daño
moral hasta $ 1.500.000 e impuso las costas de alzada a la demandada.
Para
así decidir el fallo se apuntaló en diversos conceptos que
preconiza la Dra. Alejandra N. TEVEZ quien emitió el voto que lideró
el acuerdo.
Así,
hizo referencia a la patología que afectaba al actor a quien, luego
de una reticencia de la prestadora de salud “SANCOR”, un
especialista de la cartilla de esta última le precisó que su
dolencia oftalmológica configuraba un cuadro grave, ya que se
requería una cirugía urgente (VITRECTONIA COMPLEJA).
Toda
vez que “SANCOR” alegó que esa práctica no se hallaba cubierta
por su plan, el afiliado se vio compelido a recolectar el dinero para
hacer frente de manera privada a la cirugía que se concretó el
05/09/2022.
Interesa
destacar que el 07/08/2022, recibió una autorización de internación
para una VITECTRONIA ordinaria NO
compleja como requería su dolencia, pero no se le efectuó reintegro
alguno.
Ante
esa secuencia fáctica jurídica, el actor reclamó el reembolso de
las sumas abonadas, gastos médicos, de farmacia y de transporte,
indemnización en concepto de daño físico -suscitado por agravación
de la patología como consecuencia de la dilación en la práctica
quirúrgica mientras reunía el dinero para afrontarla- daño moral y
la imposición de la multa estatuida en el Art. 52 bis de la ley de
defensa del consumidor (LDC).
A
su turno, “SANCOR” solicitó el rechazo de la demanda alegando
que las prestaciones médicas asistenciales a su cargo, a las que se
encuentra obligada siempre estuvieron disponibles para el accionante.
Explicó que la VITECTRONIA compleja no se hallaba prevista en el
PMO, por lo cual no correspondía su cobertura y menos aún, su
reintegro.
Destaca
el fallo de la Sala C de la CNACOM que la magistrada de grado hizo
lugar parcialmente a la demanda, destacando que los agentes del
seguro de salud son responsables por la atención médica de sus
afiliados y, aunque pueden delimitar los riesgos que cubren, se
encuentran obligadas a informar al consumidor sobre estos aspectos
con suma claridad, so pena de una interpretación favorable a este
último. En este sentido, adujo que “SANCOR” no produjo prueba
demostrativa sobre que la VITECTRONIA compleja no estaba incluida en
el PMO ni ello se hallaba puntualmente estipulado en el contrato
celebrado con el actor, contrato que ni siquiera fue presentado ante
la intimación cursada en los términos del Art. 338 del ritual.
Añadió que, pese al carácter urgente de la prestación recetada
por el médico de su propia cartilla, omitió pronunciarse en tiempo
y forma respecto de la autorización solicitada. Resaltó que del
peritaje médico surgió que la falta de respuesta oportuna pudo
haber generado una agravación en la dolencia del Sr. MECHETNER.
Señaló que, pese a que en el PMO sólo se incluya bajo el código
020107 la práctica de VITECTRONIA y no de la compleja, de ningún
modo ello autoriza a aseverar que sólo se trata de la convencional y
no abarca la compleja, situación que la Sra. Jueza de primera
instancia consideró que debía interpretarse de modo más favorable
al consumidor. Por todo ello, condenó a “SANCOR” a reintegrar al
actor los gastos asumidos por la práctica que le fue rechazada ($
945.000) así como el monto de $ 1.180 en concepto de erogaciones
efectuadas a efectos de salvaguardar sus derechos con anterioridad a
la interposición de la demanda. De adverso, rechazó el reclamo por
gastos de farmacia y transporte porque no fueron acreditados. Además,
declaró la inconstitucionalidad de los Arts. 7 y 10 de la ley
23.928, disponiendo que el capital de condena sea actualizado bajo el
IPC elaborado por el INDEC. Admitió el rubro “integridad física”
y daño moral en la suma de $ 500.000 cada uno de ellos, rechazando
el lucro cesante, la pérdida de la chance y el daño punitivo.
Reconoció intereses a la tasa que percibe el Banco de la Nación
Argentina para sus operaciones de descuento a treinta días desde
cada erogación y/o desde la interposición de la demanda -según el
caso- hasta su efectivo pago. Hizo lugar a la capitalización
solicitada (Art. 770 inciso b) del CC y C) e impuso las costas a la
demandada en su condición de vencida.
Abordando
la problemática referida a los agravios vertidos por las partes, el
voto de la Dra. TEVEZ hace referencia a su criterio sentado en la
Sala F del fuero en el marco de los autos “GUILLINE GOLDMAN, Jaime
y otro c/ SWISS MEDICAL SA s/ sumarísimo” del 22/03/2018, donde
destacó la conocida doctrina de la CSJN que ha admitido el carácter
fundamental del derecho a la salud relacionado con el derecho a la
vida (Fallos: 329:2552; 333:690).
Discurre
que la actividad desplegada por las organizaciones de salud exorbita
el marco meramente negocial dado los matices sociales y fuertemente
humanitario que lo impregnan. Es que se trata de proteger garantías
constitucionales prevalecientes como la salud, vinculada estrecha y
directamente con el derecho a la vida, sin el cual todos los demás
derechos carecen de virtualidad y eficacia.
De
allí que la cuestión sometida a juzgamiento no es dable de ser
examinada en términos netamente económicos y que debe tener
prelación el derecho a la salud ante cualquier puja con otros
derechos. Porque el derecho a la vida es prerrogativa de la
Constitución Nacional (CN) y se halla amparado por la LDC 24.240
(CNACOM, Sala C. “HAVANDJIAN, Jorge c/ CONSOLIDAR SALUD SA
s/ordinario” del 02/10/2012, y, “AUCHEZAR, Carlos Juan c/ OMINT
SADE SERVICIOS S/ORDINARIO” del 16/07/2014. Añade el voto que la
prestación del servicio de salud debe meritarse comprendida en el
concepto de relación de consumo protegida por los Arts. 1 y 2 de la
LDC; 1092 del CC y C y 42 de la CN, otorgándole así la mayor
jerarquía de rango normativo.
Por
ello, y por tratarse de un contrato celebrado mediante adhesión a
cláusulas predispuestas y porque el afiliado contribuye con el pago
de sus cuotas al crecimiento de la entidad a la que pertenece, se
exige una adecuada protección de los derechos de este último. Es un
contrato oneroso, de ejecución continuada o de tracto sucesivo que
tiene por objeto un servicio esencial en interés público, aleatorio
en la contratación central y conmutativo en las contrataciones del
organizador con los prestadores. Desde esta perspectiva, el deber de
diligencia exigible a estas compañías de medicina prepaga es el
máximo posible. Ello compelía a la aquí demandada señalar con
absoluta certeza al afiliado que la prestación asistencial no se
hallaba cubierta. Sobre todo, dado el régimen de las cargas
probatorias preceptuado en el Art. 53 LDC.
Además,
reseña el voto de la Dra. TEVEZ, analizada la situación desde el
horizonte estatuido en el Art. 3 LDC, se extrae que la prestación
que irradia dicha normativa impone que en caso de duda se aplique la
interpretación más favorable al consumidor. De allí que “SANCOR”
debió asumir la carga de demostrar los fundamentos del rechazo de la
cobertura, máxime cuando pretende ampararse en esa defensa para
repeler la acción. Sin embargo, exteriorizó una actitud totalmente
omisiva.
Abordando
la temática procesal, expresa el voto que “SANCOR” no se hace
cargo de refutar el hecho de que la práctica de la VITECTRONIA sí
se encontraba incluida en el PMO ni que, tal como lo decidió la
jueza de grado, no puede inferirse -como pretende dicha demandada-
que se encuentre incluida sólo la convencional y excluida la
compleja como la requerida por el actor. Asimismo, la duda que
pudiere suscitarse al respecto debe dirimirse a favor del consumidor
(Art. 3 ley 24.240 y 1094 y 1095 del CCYC), máxime que la accionada
no puso a disposición el contrato, motivándose el apercibimiento
dispuesto en el Art. 388 del CPCCN. Igualmente., la ausencia de la
previsión expresa de la práctica compleja no supone su exclusión
de la cobertura. Máxime que la práctica compleja se hallaba
justificada conforme a la situación clínica que se presentaba al
momento del hecho. En ese marco debe concederse al paciente el
reconocimiento del derecho a gozar de la cirugía con menores
riesgos, mucho mejor pronóstico de recuperación y más actualizado
(CNACOM, Sala A “ZAMPINI, Osvaldo c/SWISS MEDICAL SA s/ordinario”
del 02/05/2024).
Incursiona
el voto en la circunstancia que la CSJN ha preconizado que el sistema
de la ley 23.661 tiene como objetivo fundamental proveer el
otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y
humanitarias, tendientes a la promoción, protección, recuperación
y rehabilitación de la salud (Art. 2), lo cual comulga con los
derechos de toda persona al disfrute del más alto nivel posible y a
una mejora continua de las condiciones de existencia, principios
enunciados en el PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES
Y CULTURALES (Arts. 12.1 y 11.1), en vigor desde 1986 (Ley 23.313) y
que cuenta con garantía constitucional a partir de 1994 -Art. 75
inciso 22 de la CN- (CNACOM, Sala C, “GONZALEZ, Julio César
c/SWISS MEDICAL SA s/ordinario”, Expediente nro. 13.755/2019 del
10/07/2022).
Así,
el fallo en análisis aplica los lineamientos del Art. 42 de la CN
que vela para los usuarios y consumidores la protección de la salud,
a condiciones de un trato equitativo y digno (CNACOM, Sala E,
“JMELNIZKY, Eduardo Gregorio c/SWISS MEDICAL SA S/sumarísimo”,
Expediente nro. 6460/2018 del 03/04/2023).
De
allí que “SANCOR” debe cubrir los gastos irrogados por el actor
para solventar la intervención quirúrgica.
También
estableció el voto de la Dra. TEVEZ que “SANCOR” incurrió en
incumplimiento de la prestación de cobertura en tiempo oportuno lo
que derivó en demora para la práctica quirúrgica que debió
afrontar el afiliado de manera privada, cuestión que dejó secuelas
a éste que pudieron ser menores si se hubiera efectuado una cirugía
temprana (Fs. 270, respuesta del perito médico, al responder la
impugnación de la demandada a las conclusiones de su dictamen
pericial).
Luego,
al ocuparse de los agravios que las partes efectuaron contra la
sentencia de primera instancia, la Dra. TEVEZ determinó que la
decisión del fallo de grado de aplicar la actualización del monto
de condena según el IPC resultaba violatoria del principio de
supremacía constitucional y contraria a la jurisprudencia de la CSJN
y del propio tribunal (Sala C de la CNACOM), por lo cual hace lugar
al agravio de “SANCOR” y rechaza dicho aspecto del
pronunciamiento en crisis.
Posteriormente,
el voto evalúa el tópico del reintegro de gastos que fuera
desestimado por la sentencia de primera instancia (gastos médicos y
traslados) y como el actor ni siquiera los detalló mínimamente,
confirmó su rechazo al igual que la pretensión de reintegro de la
suma de $ 1.125.600 que adujo desembolsar como consecuencia de que la
primera cirugía había sido tardía.
Respecto
a la queja de la accionada en orden a la recepción del reclamo
indemnizatorio por daño físico, confirma la responsabilidad de
“SANCOR” en orden a la incapacidad del 18,69% que destacó el
experto.
Luego,
el voto desestima el agravio del actor relacionado al lucro cesante y
pérdida de la chance y engloba dicho concepto en el daño físico
que lo justiprecia en $ 2.100.000.
Al
evaluar la temática del daño moral y su cuantificación,
considerando que el reclamo ostenta visos de seriedad suficiente,
encontrando base sólida en antecedentes de la causa “GIORGETTI,
Héctor R. c/ GERGALOS HNOS. SAIC s/ ordinario, de la Sala C de la
CNACOM, del 30/06/1993, y, “MIÑO, Olga Beatriz c/ CAJA DE SEGUROS
SA s/ ordinario”, del 29/05/2007, tiene por acreditado que el
disgusto emocional padecido por el actor trasciende las simples
molestias tolerables en el plano cotidiano de la convivencia humana,
por lo cual corresponde receptar dicho reclamo con sustento en fallos
de la Sala C de la CNACOM caratulados “LA LOGIA, VELIA c/ BANCO
ITAU ARGENTINA SA s/ordinario”, del 02/05/2001 y “RUBINSTEIN,
Roberto Simón c/BANQUE NATIONALE DE PARIS s/ordinario”, del
05/03/2004.
Respecto
al agravio del actor MECHETNER, Rubén Alberto acerca de la
desestimación del daño punitivo en el fallo de grado, el voto de la
Dra. TEVEZ, luego de enjundiosas lucubraciones sobre su naturaleza
jurídica, así como antecedentes doctrinales y jurisprudenciales,
señala -en lo esencial-, tras denotar que el Art. 52 bis de la LDC
modificada por la ley 26.361 (BO 07/04/2008), expuso que -hallándose
incorporado dicho concepto al derecho positivo de la República
Argentina-, para establecer su procedencia y graduación, resulta de
aplicación analógica lo establecido en el Art. 49 de la ley
mencionada (conforme TEVEZ, Alejandra N. y SOUTO, María Virginia en
“ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA NATURALEZA Y LAS FUNCIONES DEL DAÑO
PUNITIVO EN LA LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR”). De allí que debe
tenerse en cuenta el perjuicio resultante del incumplimiento para el
consumidor, la posición en el mercado del infractor, la gravedad de
los riesgos y de los perjuicios sociales derivados de la infracción,
su generalización, la reincidencia y demás circunstancias
relevantes del hecho. También la previsión del Art. 8 de la LDC
resulta plausible pues se trata de garantizar una directriz de trato
adecuado al consumidor para evitar la utilización de prácticas
comerciales que restrinjan sus derechos. Ello para resguardar la
moral y la salud psico física del consumidor. Por lo tanto, el
proveedor queda obligado, además de ajustarse a un concreto y exacto
contenido normativo, a constreñirse a observar cierta conducta en
todas las etapas negociales, y no podrá vulnerar en los hechos los
sensibles intereses del consumidor. (Conforme TEVEZ, Alejandra N. y
SOUTO, María Virginia en “TRATO INDIGNO Y DAÑO PUNITIVO.
APLICACION DEL ARTICULO 8 DE LA LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR”,
26/04/2016, LA LEY 2016-C, 638).
Sobre
tales bases, el voto que lidera el acuerdo juzga que corresponde
imponer la multa de daño punitivo a la demandada. Ello, entre otros
motivos trascendentes, porque actuó con tal desaprensión ante la
situación ante la situación crítica en la que se hallaba el
afiliado que lo colocó en un derrotero de reclamos haciendo caso o
miso de sus peticiones.
Consecuentemente,
el voto concluye de la manera que se relata “supra”, al cual, por
razones análogas, adhieren el Sr. Juez de Cámara, Dr. Eduardo R.
MACHIN y la Sra. Jueza de Cámara, Dra. Matilde E. BALLERINI.
III.-
ASPECTO DOCTRINARIO Y BREVE RESEÑA
JURISPRUDENCIAL:
El sistema de medicina prepaga se configura mediante “una empresa
de intermediación que opera mediante la captación de ahorro en
forma anticipada contra la dación futura y en sus condiciones
predeterminadas de atención médica, por medios propios o
contratados, lo que solo puede hacerse si existe una pluralidad de
vínculos. El contrato representa la relación individual entre el
asociado y la empresa; el sistema, en cambio, es el entorno que
posibilita el contrato. (2)
También
se ha conceptualizado al contrato de medicina prepaga como “aquel
mediante el cual una de las partes (ente organizador o empresa)
promete a la otra (usuario, asociado o paciente) la prestación de
servicios médicos, desarrollados por sí o por terceros contra el
pago de un precio periódico y anticipado”. (3)
En
este orden de ideas, puede preconizarse que el contrato de medicina
prepaga ostenta la categoría de consumo, encontrándose tutelado por
las leyes 24.240 y 26.361, a la par que le resulta de aplicación la
ley 26.529 de derechos del paciente; la 26.689 relativa al cuidado
integral de la salud de las personas con enfermedades poco frecuentes
-EPF-; la ley 24.901, relativa a la habilitación y rehabilitación
integral a favor de las personas con discapacidad, juntamente con las
leyes 22.431 y 26.378, también concernientes a estas graves
problemáticas. Asimismo, detentan incidencia respecto al tema de la
salud los Arts. 1092 y subsiguientes del CCYC y 14, 14 bis, 33 y 42
de la CN; los Arts. 11 y 16 de la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre, 25 de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos, 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, 23 a 27 de la Convención de los Derechos de
Niño, demás instrumentos internacionales incumbentes y diversos
institutos nacionales como el PMO cuyo catálogo de prestaciones se
encuentra en el Anexo IV de la Resolución 201/2002 del Ministerio de
Salud de la Nación.
En
orden a los afiliados a un plan de medicina prepaga, ostenta n la
condición de clientes cautivos que a través del pago de una cuota
anticipada acceden al sistema de atención médica en el supuesto de
necesitarla, siendo la contraprestación a cargo de la empresa de
carácter incierta, futura y eventual, correspondiendo señalar que
el organizador del servicio se reserva la facultad de excluir ciertas
enfermedades, así como tratamientos, prestaciones y especialidades.
(4)
Los
afiliados resultan cautivos pues deben sortear un plazo de carencias,
comprometiéndose con dicha fenomenología a medida que adquieren
antigüedad, o sea, que si quieren o deben cambiar de prestador deben
iniciar el proceso nuevamente con la imposición de declarar la
dolencia que portaren como preexistente, lo que implica cuotas más
elevadas o negación de cobertura. (5)
A
esta altura interesa destacar que se entiende por “salud”
para el derecho argentino. Al respecto, la Dra. Alejandra Mariel
LOVAT,
en
un enjundioso trabajo
expresa
que la
definición
surge
del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) que menciona que es la salud física, mental y social y
no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades. A ello cabe
añadir que el concepto se integra con el goce del grado máximo de
salud que se puede lograr como uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano sin distinción de raza, ideología, política o
situación económica y social, según se desprende de su segundo
párrafo. Además, se halla referencia en el Art. 12.1 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que
dispone que sus Estados Parte reconocen el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
Igualmente, en el Protocolo Adicional de la Convención Americana
Sobre Derechos Humanos en materia de derechos económicos, sociales y
culturales (Protocolo de San Salvador), ratificado por ley 24.658,
que señala que “toda persona tiene derecho a la salud, entendida
como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y
social” según surge de su Art. 10. (6)
Abordando
el análisis de algunos los casos judiciales extraídos del Artículo
de la especialista Alejandra María LOVAT, ya mencionado, se destacan
entre otros: HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOCIGOTA, citada como
enfermedad rara. Pedido de suministro de medicamento: Al respecto, la
Sala I de la Cámara de apelaciones en lo Civil y Comercial Federal,
integrada por los Dres. Susana NAJURIETA y Ricardo Víctor GUARINONI,
resolvió el 18/11/2015 en autos R.E.D. c/HEALT MEDICAL SA s/ AMPARO
DE SALUD” ordenar a esta última suministrar el medicamento
“LOMITAPIDE” de la marca JUXTAPID, requerido por el actor acorde
indicación de su médico para el tratamiento de su enfermedad. Dicho
tratamiento farmacológico resulta esencial para el abordaje de su
dolencia.
Pese
a que la accionada -en lo fundamental- alegó que no se había
realizado o agotado previamente el tratamiento convencional, los
magistrados de alzada confirmaron la sentencia de grado considerando
que la subsistencia de la medida cautelar evita el agravamiento de
las condiciones de vida del paciente en el tratamiento de la
enfermedad no resultando aconsejable modificarlo {al tratamiento},
sobre todo que esa terapia tuvo principio de ejecución, resultando
menester asegurar la permanencia y continuidad de la prestación
médica suministrada al paciente.
INTERVENCION
QUIRURGUCA. PEDIDO DE COBERTURA DE CIRUGIA OFTALMOLOGICA DE IMPLANTE
DE LENTE INTRAOCULATORIO HIPERNEGATIVO EN AMBOS OJOS: En este caso
“V.C., M. c/OBRA SOCIAL OSDE SAN JUAN s/amparo contra actos
particulares”, en su condición de padecer alta miopía (50 en ojo
izquierdo y 10.25 en ojo derecho) y otras anomalías graves con
lesiones de tipo degenerativo en ambos ojos, reclamó la cobertura de
la cirugía oftalmológica de implante de lente de características
especiales dado la seriedad del cuadro, pedido rechazado por OSDE
argumentando que la orden del magistrado de grado resultó ilegal
porque dicha cirugía como tratamiento no se encuentra en el PMO ni
estuvo nunca en planes superadores. Así las cosas, la Sala A de la
Cámara Federal de Mendoza, en fecha 14/03/2019, confirmó el fallo
de primera instancia, señalando que la omisión resulta carente de
análisis, añadiendo que aunque no se desconoce la ausencia de
previsión contractual concreta, el contrato de medicina privada debe
interpretarse acorde a lo estipulado en la ley 24.240 reformada por
la ley 26.361 y la incidencia del PMO en lo atinente a la procedencia
o no de la cirugía ocular requerida, en caso contrario se afectaría
la calidad de vida del reclamante.
TRASTORNO
GENERALIZADO DEL DESARROLLO CON EPILEPSIA REFRACTARIA. PEDIDO DE
ACEITE DE CANNABIS MEDICAMENTO “CHARLOTE’S WEB”: En autos “Y,
I.V. c/ OSDE s/ incidente de apelación”, los padres de un niño de
diez años reclamaron a OSDE la cobertura al 100% “de CHARLOTE’S
web” en la dosis y especificaciones médicas. El juez de grado
receptó el reclamo, lo cual motivó que la demandada apelara
argumentando que puso a disposición de la atención del niño sus
propios prestadores con las limitaciones propias del plan elegido.
Además, respecto a la cobertura del 100% del aceite “CHARLOTE’S
WEB” sostuvo que éste no se encuentra contemplado entre los
medicamentos que integran el PMO, por lo que no correspondía
reconocer su cobertura. Así planteada la controversia, la Sala II de
la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal,
integrada por los Dres. Alfredo Silverio GUSMAN, Eduardo Daniel
GOTTARDI y Ricardo Víctor GUARINONI, resolvió el 22/05/2018 que
según los alcances de la ley 24.901 (Prestaciones Básicas Para
Personas Discapacitadas) quedan fijados los estándares mínimos
obligatorios para todos los entes que tienen a su cargo la prestación
de servicios relacionados con la salud y que el plexo normativo (Art.
2° ley 24.901 y 7 de la ley 26.682) se halla informado por el
principio de cobertura integral y máxima inclusión social para
personas con discapacidad, conforme Art. 1° ley 22.431 y Arts.
1,2,11 y 15 ley 24,901, conjugándose con el Estatuto Jurídico de la
Niñez que eleva al rango de principio la consideración primordial
de su interés superior (Arts. 1,2,3,8 y 14 de la ley 26.061 de
Protección Integral de los Derechos de los Niños, Niñas y
Adolescentes).
Añadieron
los Sres. Camaristas que en un caso similar la CSJN resolvió que
cuando se hallen implicados el derecho a la salud, desarrollo pleno e
integración de un niño con capacidades diferentes, en el particular
contexto del Estatuto de la Discapacidad, los padres del menor sólo
deben acreditar la condición de su hijo, su carácter de afiliado y
la prescripción profesional mientras que la parte demandada debe
probar y poner a disposición una alternativa entre sus prestadores
que proporcionen un servicio análogo al perseguido en juicio, así
como demostrar la exorbitancia y sinrazón de la elección paterna.
En
orden a las conclusiones destacadas como de máxima relevancia
plasmadas en el trabajo de la Dra. Alejandra María LOVAT, se resalta
la mención acerca de que el reiterado fundamento de las entidades de
medicina prepaga para imponer trabas en el caso de sus usuarios a la
cobertura de medicamentos, tratamientos comunes o experimentales,
intervenciones, cirugías -incluso de urgencia- implementos,
prótesis, acceso asistencial en internaciones domiciliarias, suelen
apuntar a la supuesta mala fe del afiliado respecto a la denuncia de
las enfermedades preexistentes y a las cláusulas que excluyen
ciertas coberturas en los contratos de adhesión, característica de
la cual comulgan los entes de medicina privada.
Ante
este común denominador, la autora, Dra. Alejandra María LOVAT,
rescata lo expuesto por la CSJN en Fallos 330:375 respecto a que si
bien la actividad asumida por las empresas o entidades de medicina
prepaga puede representar determinados rasgos mercantiles, también
adquieren un compromiso social con los usuarios, lo que impide que
puedan desconocer un contrato o cláusulas para apartarse de
obligaciones impuestas por la ley, pues su objeto es asegurar a los
beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente
establecidas (7)
IV.-
APLICACIÓN DEL DAÑO PUNITIVO: Desde
un
horizonte
genérico, en orden a este tópico, corresponde señalar que los
daños punitivos se reflejan en sumas de dinero que los juzgadores
ordenan abonar a las víctimas de hechos ilícitos. Se trata de
guarismos pecuniarios que se adicionan a los rubros indemnizatorios
establecidos con motivo de los perjuicios padecidos por los
damnificados. La finalidad de este concepto apunta a punir graves
inconductas desplegada por la parte demandada -en la especie
convocante, la prestadora de salud- a la vez que se erige como un
factor de disuasión para propender a evitar la reiteración de
hechos similares en el futuro.
En
este tema en análisis, la génesis de la demanda judicial es, además
del incumplimiento contractual relativo a las obligaciones de la
prestadora de salud, la total displicencia exteriorizada por esta
última, ostentando un acentuado abuso de su posición plenamente
dominante.
De
allí que, además de las sanciones previstas en la ley 24.240, a la
prestadora de salud, en el presente caso, se le impuso la multa civil
emergente del Art. 52 bis de este último plexo normativo, con
interacción del precepto plasmado en el Art. 8° bis de la
mencionada ley que alude a la exigencia de un trato digno hacia el
consumidor -el afiliado paciente-. También incidió para la asunción
de dicho temperamento el comportamiento reprochable desplegado por
“SANCOR” que, pese a que las actitudes emergentes del mismo no se
hallan expresamente tipificadas en dicha normativa, implican
claramente un absoluto destrato apuntalado en prácticas vejatorias
hacía la parte más débil de la relación contractual, máxime
teniendo en cuenta su estado de grave vulnerabilidad. (8)
Sucede
que se debe propender a garantizar una línea de orientación
dirigida al logro de una meticulosa observancia de un trato adecuado
hacia el afiliado por parte de la prestadora de salud con el objetivo
de destituir plenamente la utilización de prácticas que restrinjan
o nieguen los derechos de aquél.
De
ese modo, la conducta exigible al proveedor, en la especie, la
prestadora de la cobertura médico asistencial, apunta a resguardar
la moral y la salud física y psíquica del afiliado.
Por
lo demás, cabe recordar que la ausencia de un trato digno y
equitativo agravia el honor de la persona víctima de incumplimiento
contractual. Esa conducta anómala de la prestadora de salud “SANCOR”
fue la causa eficiente de la aplicación del daño punitivo.
V.-
REFLEXION FINAL: En
los tiempos actuales, el cuidado de la salud de las personas resulta
absorbido en gran medida por las empresas de medicina prepaga.
Por
ello, puede sostenerse que quienes acuden a este tipo de cobertura,
en la generalidad de los casos, resultan rehenes del arbitrio de los
prestadores de este servicio cuyo staff directivo sistemáticamente
intenta denegar o al menos complicar las autorizaciones solicitadas
por el adherente afiliado, ya sea para requerir cirugías,
tratamientos, internaciones e, inclusive, descuento o suministro de
medicamentos.
Sucede
que, evidentemente, las empresas de medicina prepaga actúan
motivadas por un concepto utilitarista de índole comercial, en aras
a perseguir como criterio la obtención de ganancias, temperamento
que reduce los slogan y propagandas pseudo humanitarias a una mera
declamación tendiente a reclutar afiliados para posicionarse en el
“mercado” de dicho sector.
En
esa orientación, la introducción de cláusulas abusivas en los
contratos de adhesión, obedecen a perseguir la tendencia
generalizada de trasladar el riesgo empresario, propio de toda
actividad que ostenta una faceta de índole mercantil, hacia sus
afiliados, de modo tal de amortizar los costos crematísticos que
devenga ese emprendimiento, prevaliéndose de la ausencia de
conocimiento de los usuarios de dicha materia.
Esta
situación contextual que involucra al sector determina que quienes
como afiliados utilizan los servicios de medicina prepaga se
encuentren en la obligación de accionar judicialmente contra las
empresas para acceder a la cobertura que les corresponde.
Y
en determinadas situaciones la desaprensión de las prestadoras del
servicio de salud resulta connotada de una actitud de destrato hacia
el afiliado que, a guisa de ejemplo, en un caso en el cual un
accionante promovió demanda contra “OMINT SA DE SERVICIOS” para
que se lo condenara a otorgar el cambio de plan médico que fuera
unilateralmente denegado por dicha entidad, así como el reintegro de
los costos incurridos como consecuencia de dicha negativa, lo que
obligó al afiliado a someterse a diversos tratamientos, la prepaga,
en defensa de su accionar, señaló que la cláusula 4.3 del
reglamento de servicios como parte integrante del contrato que los
vinculaba, establecía que los afiliados sólo podían solicitar el
cambio de plan una vez al año entre el 1 y el 20 de abril. A ello,
añadió “OMINT SA DE SERVICIOS” en sus agravios que no era su
parte la obligada a asegurarle al afiliado el derecho a la salud
porque se trata de una sociedad anónima que no asumió tal objetivo
bajo ningún concepto. Agregó que la negativa al cambio de plan
solicitado constituye un acto discrecional de la empresa, facultad
que fuera ejercida en forma razonable.
Ante
ello, los Sres. camaristas, Dres. GUSMAN, URIARTE y ANTELO,
recordaron la jurisprudencia de la CSJN que establece que el régimen
de defensa del consumidor es plenamente aplicable al contrato de
medicina prepaga, de donde, la interpretación de sus cláusulas y
prerrogativas insertas en éste deberán aplicarse con arreglo a las
normativas inherentes a los contratos de consumo.
Interesa
destacar que la alzada confirmó el fallo de primera instancia
condenando a la accionada al pago del reembolso solicitado. (9)
La
acentuación de la crisis económica aunada a la voracidad de lucro
de las empresas de salud determina que se agrave la vulnerabilidad de
los afiliados de aquellas que quedan inermes frente a actitudes
unilaterales disvaliosas de sus responsables.
Noticia
publicada en sitio web de ERREPAR,
https://documento.errepar.com>actualidad>condena en fecha
21/07/2025.
LORENZETTI,
Ricardo Luis “LA EMPRESA MEDICA”, Santa Fe, RUBINZAL-CULZONI,
2da. edición ampliada y actualizada, página 116.
FALLACE,
Horacio “ELSISTEMA DE SALUD, OBRAS SOCIALES Y EMPRRESAS DE
MEDICINA PREPAGA”, Buenos Aires, CATHEDRA JURIDICA, 2011, 2da.
edición ampliada y actualizada, página 78.
GHERSI,
Carlos Alberto y WEINGARTEN, Celia “TRATADO DE LA REGULACION DE LA
MEDICINA PREPAGA”, LA LEY 2020, página 868.
GHERSI,
Carlos Alberto y WEINGARTEN, Celia Trabajo citado.
LOVAT,
Alejandra Mariel, RATIO IURIS, Revista de Derecho, Volumen 10 nro.
2, diciembre de 2022, páginas 39 a 95 publicado en fecha octubre
26/10/22
https://publicacionescientificas“LAS TRABAS IMPUESTAS POR LAS EMPRESAS A LOS USUARARIOS Y USUARIAS
DEL SERVICIO DE MEDICINA PREPAGA EN LA ARGENTINA”.
LOVAT,
Alejandra Mariel, Trabajo citado.
FERRER,
GERMÄN LUIS “LA RESPONSABILIDAD DE LOS ADMINISTRADORES
SOCIETARIOS Y LOS DAÑOS PUNITIVOS”.
CAMARA
NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL, Sala I,
“W., D c/OMINT SA DE SERVICIOS s/ cumplimiento de obra social
prepaga” del 18/05/2020.